2.6 Spondylolyse und Spondylolisthese
Entität:
Spondylolyse
Spondylolisthesis, Olisthesis, Wirbelgleiten
M43.0 Spondylolyse
M43.1 Spondylolisthesis (Wirbelgleiten)
Der Begriff „Spondylolisthesis“ beschreibt den Vorgang des Wirbelgleitens nach ventral in Relation zum angrenzenden kaudalen Wirbel. Die „Spondylolyse“ beschreibt einen Defektzustand in der Pars interartikularis (Isthmus), der sowohl einseitig als auch beidseitig auftreten kann.
Im anglo-amerikanischen Raum herrscht die Klassifikation nach Wiltse und Rothman vor [117], im europäischen Raum findet sich alternativ die Klassifikation nach Marchetti und Bartolozzi [118].
Klassifikation nach Wiltse und Rothman:
- Typ 1 Kongenital (lumbosakrale Anomalie)
- Subtyp A: Dysplastische axial = horizontal ausgerichtete Gelenkfortsätze, oft kombiniert mit Spina bifida
- Subtyp B: Sagittal orientierte Gelenkfortsätze als Ursache einer Instabilität
- Subtyp C: Congenitale Kyphose und weitere congenitale
- Typ 2 Isthmisch (Defekt in der Pars interartikularis, genetische Prädisposition)
- Subtyp A: Lytisch (Stressfraktur)
- Subtyp B: Elongierte aber intakte Pars (Ergebnis einer geheilten Stressfraktur)
- (Subtyp C: Akute Fraktur der Pars)
- Typ 3 Degenerativ
- Typ 4 Traumatisch (Lokalisation der Fraktur ≠ Pars interartikularis) Pathologisch (Folge einer generalisierten oder lokalisierten Knochen-erkrankung)
- Typ 5 Pathologisch (Folge einer generalisierten oder lokalisierten Knochenerkrankung)
- Typ 6 Postoperativ
Da der Begriff der Spondylolisthese eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Pathologien subsummiert, ist eine differenzierte Betrachtung von Epidemiologie/Pathogenese/Diagnostik/Differentialdiagnostik/Therapie notwendig.
Im Folgenden erfolgt die Betrachtung der beiden klinisch im Vordergrund stehenden Typen: die isthmische Spondylolisthese und die erworbene degenerative Spondylolisthese.
Isthmische Spondylolisthese
Eine echte kongenitale Spondylolyse beim Neugeborenen ist eine extreme Rarität, so dass davon ausgegangen werden kann, dass Spondylolysen bei den meisten Patienten im Verlauf der Kindheit und Jugend entstehen [119, 120]. Angaben über die Inzidenzen von Spondylolysen schwanken bis zu 11,5 % mit einer Häufung beim männlichen Geschlecht sowie bei Kaukasiern [121-123]. Bei Eskimos werden Inzidenzen von bis zu 45 % beschrieben [124]. Das Segment L5/S1 ist mit über 80 % am häufigsten betroffen, gefolgt vom Segment L4/5. Die Inzidenz einer symptomatischen operationspflichtigen Progression des Gleitens bei initial asymptomatischen Patienten mit bilateraler Spondylolyse wird mit ca. 5% bewertet, wobei mit steigendem Alter die Wahrscheinlichkeit der Progredienz abnimmt [125].
Degenerative Spondylolisthese (SO)
Die degenerative SO hat abhängig von Alter und Geschlecht eine Prävalenz von bis zu 40 % mit einem Maximum im Alter von über 60 Jahren und einer Dominanz des Segmentes L4/5 sowie des weiblichen Geschlechtes [126, 127]. Steiger et al. berichten von einer Inzidenz von 4,1 % [127].
Isthmische Spondylolisthese
Bei der isthmischen SO ist am häufigsten das Segment L5/S1 betroffen. Neben einer genetischen Komponente scheinen mechanische Faktoren Entstehung und Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen. So zeigen Kollektive mit entsprechender Belastung der kaudalen Lendenwirbelsäule (v.a. Reklinations- und Torsionsbelastungen) deutlich erhöhte Häufigkeiten (z.B. Cricketspieler, Turner, Gewichtheber) [128, 129].
Als Arbeitshypothese ist anzunehmen, dass mechanische repetitive Überlastung und weniger hochwertiges Knochengewebe, ggf. genetisch bedingt, im Bereich der Pars interartikularis zu einer Schwäche in diesem Bereich führt. Repetitive Defekte und Versuche der Autofusion des Körpers können dann zu langbogigen Dysplasie-Verformungen der Pars interartikularis führen.
Isthmische SO und Sponylolysen werden selten symptomatisch [121]. Patienten mit Spondylolyse oder auch isthmischer SO klagen über tiefe lumbale Rückenschmerzen, zum Teil mit pseudoradikulärer oder auch radikulärer Ausstrahlung. Warum einige Spondylolysen symptomlos sind und andere Rückenschmerzen oder auch Radikulopathien bewirken, ist unklar. Radikuläre Symptome betreffen klinisch in der Regel die Wurzel, die unter der betroffenen Pars interarticularis in Richtung Neuroforamen verläuft, allerdings kann auch die Wurzel betroffen sein, die ein Segment tiefer den Spinalkanal verlässt. Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit Instabilität im von der isthmischen SO betroffenen Segment signifikant häufiger radikuläre Beschwerden haben als Patienten ohne Instabilität [130]. Je ausgeprägter der Gleitgrad der SO ist, desto häufiger kommt es zu radikulären Beschwerden [131].
Bei höhergradigen isthmischen SO kommt es, am ehesten durch die Störung der normalen Biomechanik, zu einer vorzeitigen Degeneration des gesamten Segmentes inkl. Facettengelenken und Bandscheibe inkl. Höhenminderung des Segmentes [125, 132]. Folgen sind die Entwicklung von Spondylarthrosen und Bandscheibendegeneration mit klinisch tiefem lumbalen Rückenschmerz, z.T. pseudoradikulär ausstrahlend. Zudem können radikuläre Beschwerden auftreten, u.a. bedingt durch Neuroforamenstenosen, Wurzelverlauf über vorgefallenes Bandscheibengewebe und Zugphänomene an der Wurzel.
Der Verlauf des Fortschreitens des Gleitprozesses und der Degeneration scheint von vielen, teils noch unbekannten Faktoren abhängig zu sein (siehe Diagnostik).
Bei höhergradigen SO finden sich häufig zusätzliche anatomische Veränderungen des lumbosacralen Überganges (trapezoide Form des Gleitwirbels, domförmige Verformung der Deckplatte von S1, Kyphosierung des betroffenen Segmentes mit kranialer Hyperlordosierung lumbal), ggf. finden sich Dysbalancen im gesamten sagittalen Profil inkl. kompensatorischer Flexion von Hüft- und Kniegelenken.
Degenerative Spondylolisthese
Die degenerative SO betrifft v.a. das Segment L4/5. L3/4 und L5/S1 sind weit weniger betroffen. Bei der degenerativen SO führt die Degeneration des Wirbelsäulensegmentes inkl. Spondylarthrose, Ligamenthypertrophie, Spinalkanalstenose und Bandscheibendegeneration zu einer Veränderung der Biomechanik des Segmentes. Die Bandscheibendegeneration scheint eine Schlüsselrolle zu spielen, die zur Fehlbelastung der Facettengelenke führt. Dies führt zu einer relativen Instabilität mit der Möglichkeit, in einen Gleitprozess zu münden. Vor allem sagittal orientierte, degenerierte Facettengelenke fördern die Entstehung einer degenerativen SO.
Ob eine degenerative SO im Verlauf symptomatisch wird, ist nicht zu prognostizieren, da das Ausmaß der objektivierbaren Degeneration nicht mit dem Ausmaß der klinisch empfundenen Beschwerden übereinstimmt.
Jeder einzelne Degenerationsprozess (Bandscheibendegeneration, Degeneration der Endplatten, Facettengelenksarthrose, zentraler oder laterale Spinalkanalstenosierung, Neoarthros-Bildungen, etc.) hat das Potenzial, für sich genommen mildeste bis schwerste Beschwerden zu generieren. Dabei können lokale tiefe lumbale Rückenschmerzen, ggf. mit pseudoradikulärer Ausstrahlung, und bei Irritation der Nervenwurzeln auch radikuläre Beschwerden auftreten.
Kompressionsphänomene der Nervenwurzeln oder der gesamten Cauda equina können je nach Ausmaß der Kompression zu sensiblen Defiziten, schmerzhaften Radikulopathien, Paresen und/oder einer Claudicatio spinalis führen. Blasen-Mastdarm-Beschwerden aufgrund einer degenerativen SO sind sehr ungewöhnlich.
Auch bei der degenerativen SO ist der Verlauf des Gleitprozesses von vielen, teils noch ungeklärten Faktoren abhängig (siehe Diagnostik). Das Ausmaß des Gleitens beträgt selten mehr als 25 % (d.h. Meyerding Grad 1) [127]. Aktuelle Studien zeigen, dass Patienten mit degenerativer SO ähnliche Schmerzcharakteristika aufweisen wie Spinalkanalstenose-Patienten ohne degenerative SO [99]. Folglich scheint das Gleiten selbst eher Begleitphänomen als Hauptursache für die Beschwerden zu sein.
Entfällt
Bei vorliegender klinischer Symptomatik ist eine klinisch-radiologische Diagnostik gerechtfertigt. Diese umfasst neben einer Anamnese (Schmerzanamnese, Beschreibung von Schmerzlokalisation, -charakter, – dauer, -abhängigkeit von bestimmten Situationen, Instabilitätsgefühl, Sport- und Freizeitanamnese, Familienanamnese, bisherige Diagnostiken und Therapien inkl. Ergebnisse derselben) eine klinische neuro-orthopädische Untersuchung (Analyse der Rumpfstatik und des Ganges, Schanzenphänomen der Dornfortsätze, Untersuchung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule, Iliosakralgelenke und Hüftgelenke, neurologische Untersuchung nach Sensibilitätsstörungen, Paresen, Reflexauffälligkeiten und Schmerzphänomenen, Hüftlendenstrecksteife, etc.). Typisch ist eine belastungsabhängige Schmerzsymptomatik, die je nach zugrunde liegender Pathologie eher lumbal, pseudoradikulär, radikulär oder im Sinne einer Claudicatio spinalis sein kann. Häufig sind die Beschwerden im Liegen, im Sitzen und in lumbaler Flexion reduziert. Bei höhergradigen SO besteht häufig eine komplexe Störung der gesamten spinopelvinen Statik mit lokaler segmentaler Kyphosierung, ausgleichendender lumbaler Hyperlordose, Flexion der Hüft- und Kniegelenke im Stand bis hin zu Kontrakturen.
Die radiologische Basisuntersuchung besteht aus einer projektionsradiographischen Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule im Stand in 2 Ebenen (Aufgrund der unterschiedlichen Statik der Lendenwirbelsäule im Liegen und im Stehen ist besonderer Wert auf Aufnahmen im Stand zu legen.).
Empfehlung 2.17:
Als radiologische Basisdiagnostik sollten Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule im Stand in 2 Ebenen durchgeführt werden.
78% Zustimmung (Konsens)
Zur Beurteilung der Parameter der sagittalen Balance (C7-Lot, lumbale Lordose, thorakale Kyphose, Pelvic Incidence, Sacral Slope, Pelvic Tilt) bei SO ist eine seitliche Röntgenaufnahme der gesamten Wirbelsäule inkl. Abbildung der Hüftköpfe im Stand sinnvoll [133, 134].
Empfehlung 2.18:
Die Anfertigung einer seitlichen Ganzwirbelsäulen-Röntgenaufnahme im Stand kann zur Beurteilung der sagittalen Balance-Parameter insbesondere zur Planung operativer Eingriffe wichtige Zusatzinformationen liefern.
86 % Zustimmung (Konsens)
Seitliche Funktionsaufnahmen in Hyperextension und –flexion können in Bezug auf die Stabilität des betroffenen Segmentes sinnvolle Zusatzinformationen liefern. Dabei ist darauf zu achten, dass die Bewegungen durch den Patienten nicht schmerzbedingt eingeschränkt sind und somit die Aufnahmen unbrauchbar werden. Der Vergleich der seitlichen Röntgenaufnahme im Stand mit einer sagittalen Liegendprojektion im MRT kann allerdings in vielen Fällen bereits ausreichend sein, um eine relevante Instabilität zu erkennen.
Nuklearmedizinische Diagnostikverfahren (Skelettszintigraphie, Single Photon Emission Computer Tomographie) sind nur im Ausnahmefall sinnvoll zur Beurteilung der Aktivität einer Spondylolyse.
Das Ausmaß des Gleitprozesses wird in der Regel nach Meyerding klassifiziert (Grad I: < 25 %, Grad II: 25-50 %, Grad III:51-75 %, Grad IV: 75-100 %, Spondyloptose: > 100 %) [135]. Galt die Meyerding- Klassifikation initial den isthmischen SO, wird sie heute im Alltag praktisch für alle Formen der SO eingesetzt. Anhand des seitlichen Röntgenbildes im Stand können weitere Parameter vermessen werden, die eine Quantifizierung des Gleitens erlauben (z.B. Slip Angle, Lumbar Index, etc.) [136].
Falls keine akuten neurologischen Defizite vorliegen bzw. bewegungsabhängig ausgelöst werden können und keine operativen Interventionen geplant sind, ist eine weiterführende MRT-Diagnostik erst nach Versagen eines mehrwöchigen konservativen Therapieversuches sinnvoll.
Empfehlung 2.19:
Zur Planung operativer Behandlungen sollte ein MRT durchgeführt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)
Das MRT ist die Methode der Wahl zur Darstellung der Spinalkanalstenose bei SO [137]. Ligamentum flavum, Duralschlauch, Bandscheibe, Epiduralraum und Nervenwurzeln lassen sich hier gut abbilden. Liegen Kontraindikationen für ein MRT vor, sind CT und ggf. Myelographie sinnvoll. Zur Operationsplanung kann ein CT zur Beurteilung knöcherner Strukturen und der Spondylolyse selbst indiziert sein.
Bei der Diagnostik von Sponylolysen und Spondylolisthesen wird häufig der Begriff der „Instabilität“ genutzt. Wenngleich dieser nicht immer klar definiert ist, kann er biomechanisch [138], klinisch oder radiologisch verwendet werden. Die klinische Instabilität beinhaltet die Verschlechterung klinischer Beschwerden durch mechanische Belastung des Segmentes [139]. Radiologisch wurden verschiedene Parameter (Ausmaß der Translation und der lokalen Kyphose sowie Traction Spurs im seitlichen Röntgenbild, High Intensity Zeichen des Anulus fibrosus, Facettengelenkserguss, sagittale Facettengelenksorientierung und Ausmaß des Wirbelgleitens im MRT im Vergleich zum Röntgenbild im Stand) als Korrelate einer Instabilität diskutiert [140-143].
In unklaren Einzelfällen können radiologisch kontrollierte diagnostische Test-Infiltrationen mit Lokalanästhetika Zusatzinformationen über klinisch relevante Pathologien liefern (Infiltrationen von Nervenwurzeln, Facettengelenken, Iliosakralgelenken, Diskographien). Eine gesicherte Evidenz für diese Infiltrationsdiagnostik liegt nicht vor. Insbesondere Diskographien werden aktuell kritisch in der Literatur diskutiert, wenngleich festgehalten werden muss, dass es funktionell keine vergleichbare Diagnostik gibt [144, 145].
Ergänzende neurologische elektrophysiologische Untersuchungen können im Einzelfall indiziert sein, v.a. bei radikulärer oder fraglich radikulärer Ausstrahlung der Beschwerden.
Für beide Formen der SO ist die Progredienz des Gleitens von klinischer Relevanz.
Risikofaktoren für eine Progredienz der SO scheinen zu sein: Weibliches Geschlecht, frühes Auftreten in Kindheit/Pubertät, sagittal ausgerichtete oder dysplastische Facettengelenke, große segmentale Hyperkyphose, großer Pelvic Incidence, große lumbale Lordose, großer Sacral Slope, domförmige Konfiguration von S1, trapezförmiger L5, hohes Ausmaß des Gleitens [133, 146].
Bei Hinweisen (z.B. multilokuläre Schmerzen, Doktorhopping, sozialer Rückzug, Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit, etc.) auf psychische Komorbiditäten oder Chronifizierung der Beschwerden (Yellow Flags entsprechend der NVL Kreuzschmerz [1]) ist eine adäquate psychotherapeutische Abklärung indiziert.
Yellow Flags der NVL sind:
- Psychosoziale Faktoren
- Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen);
- Schmerzbezogene Kognitionen: z. B. Katastrophisieren1; 1, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs- Überzeugungen (Fear-Avoidance-Beliefs)
- Passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten;
- Überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit (Task Persistence)1, suppressives Schmerz-verhalten;
- Schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung (Thought Suppression)1; Neigung zur Somatisierung.
Finden sich in der Diagnostik psychosoziale Faktoren (Depressivität, allgemeine Lebensangst, Furcht vor Schmerzen, persönliche Lebenseinstellung, niedriger Bildungsstand, Existenz- und Arbeitssituation (monotone Arbeit, hohe Arbeitsbelastung, Vibrationsexposition, geringe berufliche Qualifikation, berufliche Unzufriedenheit, Verlust des Arbeitsplatzes, Kränkungsverhältnisse am Arbeitsplatz, chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing)), Risikofaktoren aus dem persönlichen Verhalten (schwache Kondition, schwache Rumpfmuskulatur, Übergewicht, Missverhältnis von körperlicher Leistungsfähigkeit und Arbeit, passive Lebenseinstellung und starkes Rauchen) oder Risikofaktoren des medizinischen Systems (Nichtbeachtung psychosozialer Faktoren, mangelhafte Information über das Leiden, Empfehlung zur Schonung, längere Krankschreibungen, Verordnung/Anwendung/Empfehlung vorwiegend passiver Therapien, zu viel Diagnostik/ Therapie, unreflektierte Verschreibung von Medikamenten über längere Zeiträume), so ist das Risiko für eine Chronifizierung erhöht.
Differentialdiagnose
Spinale Differentialdiagnosen
– Verschiedene Formen der SO (siehe Klassifikationen)
– Segmentdegeneration ohne SO (Spinalkanalstenose, Bandscheibenvorfall, Spondylarthrose, Diskopathie, Osteochondrose, etc.)
– Infektionen/ Tumoren/ entzündliche nicht-infektionsbedingte Erkrankungen
– Radikulopathien verschiedenster Genese
– Pathologien des Kreuzdarmbeingelenkes
– und weitere
Extraspinale Differentialdiagnosen
– Gefäßerkrankungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aneurysmen, etc.) – retroperitoneale Pathologien
– Tumoren
– Pathologien der Nieren / des harnableitenden Systems – Hüftgelenkserkrankungen (z.B. Coxarthrose)
– und weitere
Isthmische Spondylolisthese
Die zufällige Diagnose einer asymptomatischen Spondylolyse oder isthmischen SO beim Adulten ist nicht therapiebedürftig. Radiologische Kontrollen sind nur bei Entwicklung von Beschwerden oder bei Vorhandensein relevanter Risikofaktoren für eine Progredienz des Gleitens (siehe Diagnostik) gerechtfertigt.
Empfehlung 2.20:
Eine symptomatische Spondylolyse oder isthmische SO sollte zunächst konservativ behandelt werden, vorausgesetzt, dass keine frischen alltagsrelevanten Paresen durch die SO bedingt sind.
100% Zustimmung (starker Konsens)
Dies beinhaltet abhängig von individuellen Faktoren des Patienten eine angepasste Kombination aus Schmerzmedikation, ggf. inkl. Infiltrationen, Reduktion der mechanischen Belastung des betroffenen Segmentes (z.B. intermittierend durch Sportpause, ggf. Korsett), Anpassung der täglichen Belastungen des Segmentes (Anpassung der häuslichen Umgebung und Routinen, Arbeitsplatzoptimierung, Freizeitanpassung), Physiotherapie, Ergotherapie, rumpfstabilisierende Übungen in Eigenregie und Physikalische Therapie. Vor allem die informative Aufklärung über Erkrankung und Prognose ist wichtig. Eine Chronifizierung sollte, wenn möglich, vermieden werden. Bei bereits eingetretener Chronifizierung sind komplexe schmerztherapeutische, verhaltenstherapeutische und ggf. psychotherapeutische Maßnahmen indiziert. Bei Vorliegen von psychischen Komorbiditäten (Depressivität, Angst, Somatisierung, etc.) ist eine angemessene psychotherapeutische Abklärung und Therapie anzustreben, bevor operative Maßnahmen diskutiert werden. Die Evidenzlage für konservative Maßnahmen bei Spondylolyse oder isthmischer SO ist sehr schwach, so dass es sich hier um Konsens-Empfehlungen handelt.
Empfehlung 2.21:
Sollte es unter einer solchen konservativen Therapie nicht zu einer zufriedenstellenden Besserung der Beschwerden kommen, kann eine operative Behandlung sinnvoll sein.
100 % Zustimmung (starker Konsens)
Bei kindlichen Spondylolysen sind häufig die Bandscheiben des betroffenen Segmentes noch nicht relevant geschädigt, so dass eine isolierte operative „Reparatur“ des Defektes der Pars interartikularis (sog. Pars Repair) sinnvoll ist. Bei adulten Patienten ist in der Regel allerdings eine degenerative Schädigung der Bandscheibe vorhanden, so dass meistens eine Pars Repair nicht mehr sinnvoll ist. Bei adulten symptomatischen Patienten sollte nach Versagen konservativer Maßnahmen in Abhängigkeit von
der individuellen Einschränkung der Lebensqualität des Patienten eine operative Stabilisierung des betroffenen Segmentes durchgeführt werden [147].
Hierbei handelt es sich um eine Spondylodese, die heutzutage meistens in Form einer instrumentierten Spondylodese durchgeführt wird [136]. Die Ergebnisse der instrumentierten Spondylodese sind klinisch bzgl. Schmerzreduktion nicht wesentlich besser als die der nicht-instrumentierten Spondylodese, jedoch sind die Fusionsraten durch die Instrumentation deutlich verbessert [148].
Welche Form der Instrumentation (anteriore, transforaminale, posteriore, kombinierte oder sonstige lumbale interkorporelle Fusion) bei Spondylolysen oder isthmischen SO besser oder weniger geeignet ist, bleibt Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung, wobei aktuell keine Instrumentationsform relevant bessere Ergebnisse liefert als andere [149].
Obwohl die operative Therapie bei adulten Patienten mit isthmischer SO im Alltag relativ häufig ist, finden sich in einer aktuellen Evidenzanalyse einer Arbeitsgruppe der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG)[150] sehr wenige hochwertige kontrollierte Studien, die zeigen, dass die operative Therapie bessere klinische Ergebnisse liefert als die konservative [151-153]. In seltenen Fällen kann bei adulten isthmischen SO mit bereits vorhandener Ankylose und ausschließlicher Radikulopathie eine isolierte Dekompression indiziert sein [136].
Die Frage nach der Notwendigkeit einer Reposition (Reduktion) im Rahmen der operativen Therapie einer isthmischen SO ist noch nicht abschließend zu beantworten, da die Anzahl kontrollierter vergleichender Studien zu diesem Thema sehr spärlich ausfällt. Eine aktuelle Evidenz-Analyse einer Arbeitsgruppe der DWG [150, 154] sieht in der vorliegenden Literatur keinen klinischen Vorteil der Reduktion gegenüber einer instrumentierten in situ Fusion [143, 155, 156]. Auch die Wertigkeit der spino-pelvinen sagittalen Parameter im Hinblick auf eine Reduktion oder in situ Fusion bleibt noch in größeren Studien zu klären [133].
Bei Spondyloptosen besteht in seltenen Fällen die Möglichkeit zur Resektion von L5 und Fusion von L4 auf S1 (Gaines Prozedur) [157]. Solche Techniken sollten Einzelfällen vorbehalten bleiben.
Aufgrund klinischer Erfahrung erscheint postoperativ eine muskuläre Stabilisierung das Rezidivrisiko von Rückenschmerzen insbesondere durch muskuloligamentäre Überlastung benachbarter Segmente zu reduzieren und das Outcome zu verbessern, wenngleich die Studienlage keine starke Evidenz liefert [158].
Degenerative Spondylolisthese
Bezüglich des „natürlichen“ Verlaufes findet sich eine Konsensus-Entscheidung der North American Spine Society Evidence-Based Clinical Guideline [137, 159-163]: Die meisten Patienten mit symptomatischer degenerativer SO ohne alltagsrelevante frische Paresen sind mit konservativen Therapiemaßnahmen gut und erfolgreich behandelbar. Patienten mit sensiblen Defiziten, Paresen oder Cauda equina-Syndrom haben eine relativ große Wahrscheinlichkeit, ohne Operation progrediente funktionelle Einbußen zu erleiden. Eine Zunahme des Gleitprozesses korreliert mit beruflichen Tätigkeiten, die repetitive Flexionsbewegungen der Lendenwirbelsäule mit sich bringen. Eine Zunahme des Gleitprozesses ist weniger wahrscheinlich, wenn die Bandscheibe bereits mehr als 80% ihrer ursprünglichen Höhe verloren hat und wenn es bereits intervertebrale Osteophyten gibt. Eine Zunahme der klinischen Symptome korreliert nicht mit einer Zunahme des Gleitens.
Radiologische Kontrollen sind nur bei Entwicklung von Beschwerden oder bei Vorhandensein relevanter Risikofaktoren für eine SO gerechtfertigt.
Empfehlung 2.22:
Eine symptomatische degenerative SO ohne alltagsrelevante frische Paresen der assoziierten Nervenwurzeln sollte zunächst konservativ behandelt werden.
100 % Zustimmung (starker Konsens)
Die verfügbare Literatur erlaubt keine belastbaren Aussagen, ob medikamentöse oder interventionelle Therapien das Ergebnis im Vergleich zum natürlichen Verlauf verbessern, und ob physikalische Therapiemaßnahmen, Eigenübungen, Manualtherapie, Korsetttherapie, Traktion oder Elektrotherapie einen relevanten Einfluss haben [137].
Die konservative Therapie beinhaltet eine individuell angepasste Kombination aus Schmerzmedikation, ggf. Infiltrationen, Reduktion der mechanischen Belastung des betroffenen Segmentes (z.B. durch Korsett, Sportpause), Anpassung der täglichen Belastungen des Segmentes, Physiotherapie, rumpfstabilisierende Übungen in Eigenregie, Ergotherapie, Physikalischer Therapie und informativer Aufklärung. Auch hier ist eine Chronifizierung zu vermeiden. Bei bereits eingetretener Chronifizierung sind komplexe schmerztherapeutische, verhaltenstherapeutische und ggf. psychotherapeutische Maßnahmen indiziert. Bei Vorliegen von psychischen Komorbiditäten (Depressivität, Angst, Somatisierung, etc.) sind eine angemessene psychotherapeutische Abklärung und entsprechende psychosoziale Therapiemaßnahmen anzustreben, bevor operative Maßnahmen diskutiert werden.
Empfehlung 2.23:
Sind konservative Maßnahmen nicht ausreichend, um eine für den individuellen Patienten zufriedenstellende Lebensqualität zu erzielen, können operative Maßnahmen durchgeführt werden.
89 % Zustimmung (Konsens)
Die geforderte Dauer einer vorausgehenden konservativen Therapie wird in der Literatur nicht einheitlich definiert [127]. Sie sollte sich am individuellen Patienten orientieren und mindestens 3 Monate betragen.
Obwohl die operative Therapie der degenerativen SO häufig durchgeführt wird, finden sich auch hier in der Literatur nur wenige qualitativ hochwertige Studien, die die klinischen Ergebnisse der konservativen mit der der operativen Therapie vergleichen; eine aktuelle Evidenz-Analyse einer DWG-Arbeitsgruppe [150, 154] kam zu dem Ergebnis, dass die operative Therapie nach Ausreizen konservativer Maßnahmen klinisch bessere Ergebnisse liefert als die konservative [99, 107, 164-169]. Es liegt keine ausreichende Evidenz vor, um Empfehlungen für spezifische Operationstechniken (Formen der Dekompression, Formen der Stabilisierung) zu geben, klare Ergebnis-Prädiktoren zu definieren oder Komplikationsraten spezifischer Operationstechniken solide zu bewerten [127, 137, 170].
Grundsätzlich sind Verfahren verfügbar, die zu einer Dekompression komprimierter neuraler Strukturen führen. Diese haben vor allem das Ziel, radikuläre Beschwerden und eine mögliche Claudicatio spinalis zu verbessern. Zu diesen Verfahren zählen ein- oder beidseitige spinale Fensterungen in den verschiedensten Techniken, Laminotomien und Laminektomien, aber auch interspinöse Implantate ohne Eröffnung des Spinalkanals bei milder Spinalkanalstenose und milder degenerativer SO. Die direkte operative Dekompression wird für Patienten mit degenerativer SO mit Symptomen, die durch eine Form der symptomatischen Spinalkanalstenose bedingt sind, empfohlen [137]. Auch solche Spondylodesen, die durch Aufrichtung des Segmentes einen Höhengewinn der Neuroforamina bewirken, können ohne Eröffnung des Spinalkanals zu einer indirekten Entlastung der neuralen Strukturen führen.
Zudem sind Techniken zur Stabilisierung des betroffenen Segmentes verfügbar. Diese haben vor allem zum Ziel, Schmerzen zu lindern, die aus lokalen Degenerationsprozessen der Bandscheibe und der Facettengelenke entstehen, also in der Regel den typischen lumbalen tiefen Rückenschmerz, ggf. mit pseudoradikulärer Ausstrahlung. Goldstandard sind hier die klassischen Spondylodesen, die heutzutage in der Regel in instrumentierter Form durchgeführt werden. Die klinischen Ergebnisse der nicht- instrumentierten Spondylodese sind häufig nicht schlechter als die der instrumentierten, dennoch sind die Fusionsraten bei instrumentierter Spondylodese besser; insgesamt sollte die instrumentierte Fusion der nicht-instrumentierten vorgezogen werden [127, 137].
Die Frage, ob eine alleinige Dekompression oder eine Dekompression mit instrumentierter Fusion bessere klinische Ergebnisse bei Patienten mit degenerativer SO und Spinalkanalstenose liefert, kann aufgrund der sehr spärlichen verfügbaren hochwertigen Literatur noch nicht abschließend beantwortet werden [171- 176], wenngleich es laut einer aktuellen Evidenz-Analyse einer DWG-Arbeitsgruppe Hinweise dafür gibt, dass Patienten mit Dekompression und instrumentierter Fusion bessere Ergebnisse liefern als alleinig dekomprimierte [150, 154].
Empfehlung 2.24:
Die operative Therapie der degenerativen SO sollte in der Regel ein dekomprimierendes Verfahren mit oder ohne zusätzliche Segment-Stabilisierung beinhalten.
86 % Zustimmung (Konsens)
Aufgrund klinischer Erfahrung erscheint postoperativ eine muskuläre Stabilisierung das Rezidivrisiko von Rückenschmerzen insbesondere durch muskuloligamentäre Überlastung benachbarter Segmente zu reduzieren und das Outcome zu verbessern, wenngleich die Studienlage keine starke Evidenz liefert [158].
Die sog. dynamischen Stabilisierungstechniken bei degenerative SO sind Gegenstand der laufenden Forschung und können noch nicht abschließend bewertet werden [177].
Die Reposition im Rahmen einer instrumentierten Fusionsoperation bei Patienten mit niedriggradiger degenerativer SO zur Verbesserung des klinischen Ergebnisses wird eher nicht empfohlen [137, 150, 154, 156, 178] und sollte zurückhaltend erfolgen. Im individuellen Einzelfall kann es allerdings biomechanische Gründe für eine Reposition geben.